近日，国家矿山安全监察局内蒙古局公布《鄂尔多斯市中北煤化有限责任公司色连二号煤矿“5·15”一般机电事故调查报告》。
2023年5月15日9时10分许，鄂尔多斯市东胜区鄂尔多斯市中北煤化有限责任公司色连二号煤矿（以下简称“色连二矿”）发生一起一般机电事故，造成1人受伤，伤者经抢救无效于2023年6月6日死亡，直接经济损失238.1万元。
经调查认定，色连二矿“5·15”一般机电事故是一起因安全技术措施存在缺陷造成的生产安全责任事故。
色连二矿位于内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜区罕台镇境内，隶属于淮河能源西部煤电集团有限责任公司。矿区面积38.3231km²，其中南部开采区范围内10层可采煤层,设计可采储量34557.5万吨。矿井核定生产能力800万吨/年，为低瓦斯矿井，水文地质类型中等，无冲击倾向性，煤层自燃倾向性为I类容易自燃。开拓方式为斜-立井混合开拓方式，通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，开采方式为综合机械化开采。
煤矿证照齐全，均在有效期内，为正常生产煤矿。统一社会信用代码为24N，营业期限自2005年10月12日至2043年11月14日，采矿许可证号为C0132060，有效期至2043年11月14日，安全生产许可证号为（蒙）MK安许证字〔2016〕KG052，有效期至2025年5月26日，主要负责人安全生产知识与管理能力考核合格证号为43X，有效期至2024年10月12日。
西部矿建安装分公司（以下简称“安装分公司”）成立于2018年5月8日，是淮河能源西部煤电集团下属分公司，专门服务于西部煤电集团下属煤矿综采工作面安装、拆除。
淮河能源西部煤电集团有限责任公司（简称“西部煤电集团”）为淮河能源控股集团全资子公司，拥有煤矿、电力、铁路等产业，负责色连二矿的日常安全监督管理工作。设有安全监察部、生产技术部、通防地质部等11个职能部门，配备董事长、总经理、副总经理、总工程师等安全管理人员。
色连二矿设置了安全生产管理机构，配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长，设副总工程师7名。设有生产技术部、地测通防部、调度所、机电工程管理部、安全监察部等科室，采煤队、安装准备队、掘进区、通风综合队、保供队、机运队等区队。
安装分公司设置了安全生产管理机构，配备了党总支书记、党总支副书记、总经理、工会主席，生产技术副总经理兼总工程师、安全副总经理、经营副总经理。设置安全监察部、生产技术部、综合管理部三个机关部门和一个拆装工区，拆装工区下设机安一队、机安二队、电安队三个基层队伍。事故发生时，拆装工区正在色连二矿12407E综采工作面回撤液压支架。
色连二矿和安装分公司依规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程。主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书，其他从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。各级安全生产管理人员均取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，并建立了相应的安全生产管理制度及安全生产岗位责任制。
事故发生前，色连二矿井下布置有12311、12406两个综采工作面。12202胶带机顺槽、12202切眼（外段）、12406E胶带机顺槽、12411工作面切眼、5煤辅运大巷、5煤回风大巷6个掘进工作面和12407E回撤工作面。
12407E综采工作面2023年3月14日回采完毕，共安装有液压支架168架，型号为ZY12000/14/28D，液压支架自重29.17吨。4月18日，安装分公司开始拆除皮带机设备，5月11日开始拆除工作面液压支架。2023年4月11日，安装分公司编制了《色连二矿12407E工作面设备拆除施工安全技术措施》，2023年4月17日通过审批，2023年4月18日组织人员贯彻学习。
色连二矿日常安全监管工作由东胜区能源局负责。2023年计划对色连二矿检查12次，实际检查18次，共计查出问题隐患197项，处罚2次，共罚款6.4万元。
2023年5月15日6点30分，安装分公司拆装工区机安一队和电安队召开早班班前会，安排机安一队负责拆除液压支架，电安队负责回收电气设备和保供电。8点30分，电安队李春义带领3名电工入井前往12407E工作面进行电缆回收。机安一队三班班长高长洪带领10名工人到达12407E工作面，8点50分开始拆除91#支架。因该支架阀组故障不能自行移出，高长洪安排将16T导向滑轮安装在掩护架推移头处，利用绞车将91#支架拉出架窝。绞车钢丝绳连接牢固后，高长洪指挥人员全部撤离到作业规程规定的区域外，并在绞车位置设置了警戒。8时59分，绞车运行过程中钢丝绳突然断裂，断裂的钢丝绳回弹到绞车后方（位于警戒线m）正在整理视频网线的电安队职工马荣山的小腿上，马荣山随即倒地，头部磕伤。
经调查煤矿管理人员及现场作业人员并查阅有关的资料，事故发生时使用JSDB-16型绞车，最大静张力160KN，配6×19M＋FC-28mm钢丝绳，破断力为470KN。使用2个16T重型滑轮配合调向，1#导向滑轮安装于67#液压支架正前方巷道顶板起吊锚索上，2#导向滑轮安装于91#液压支架前方Y1掩护支架推移头上。绞车安设于第52#液压支架位置，距离待拆支架位置68米，警戒设置于绞车尾部，伤者及断裂后绳头位置在第47#支架处，距离警戒位置约10米。钢丝绳出厂日期为2023年2月10日，具有产品质量证明书，2023年5月4日领取使用，作业时断绳位置在2#导向滑轮处。
根据鄂尔多斯中心医院出具的死亡证明，确定此次事故共造成1人受伤，经抢救无效于2023年6月6日死亡。
根据色连二矿提供的统计结果，确定截至2023年10月25日，事故共造成直接经济损失238.1万元。
5月15日9时14分，西部矿建安装分公司拆装工区跟班区长方祝友分别向色连二矿调度和安装分公司调度汇报事故情况。
5月15日9时15分，安装分公司调度向西部煤电集团调度汇报，色连二矿调度向矿长方基祥汇报。
5月15日9时30分，色连二矿调度向西部煤电集团调度室汇报。10时40分，西部煤电集团调度员向公司相关领导汇报。
9时35分，色连二矿胶轮人车到达事故现场，将伤者送至副井井底升井到地面，10时10分矿救护车将伤者送往鄂尔多斯应用技术学院附属医院救治。
鄂尔多斯应用技术学院附属医院对马荣山进行初步问诊和包扎处理后，因马荣山出现昏迷迹象，在紧急安排CT检查后于2023年5月15日12时30分转往鄂尔多斯市中心医院做进一步治疗。2023年6月6日13时36分，伤者因抢救无效死亡。
安装分公司成立了善后处理小组，积极开展了善后处置工作。2023年6月11日，马荣山家属签署协议，随后马荣山火化安葬，善后处理工作结束。
事故发生后，现场人员对伤者进行了临时包扎及制作简易担架等先期处置，并第一时间向矿调度及安装分公司调度汇报。接到事故汇报后，煤矿组织对伤者做必要的救治，同时如实向上级公司做了事故汇报，事故应急处置及时。
因事故发生后，煤矿未向地方监管部门和矿山安全监察部门汇报，政府部门未采取应急处置措施。
从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员处置及时，煤矿未按规定向有关部门汇报事故，监管监察部门未采取应急措施。
绞车钢丝绳在2#导向滑轮处受到集中的横向剪切破坏而断裂，钢丝绳回弹击打到马荣山，导致事故发生。
1.安全技术措施不完善。安装分公司对《色连二矿12407E综采工作面设备拆除施工安全技术措施》复审时，增加了“使用绞车拆除液压支架”相关联的内容，但未制定针对性安全措施。有关部门复审时把关不严。
2.安全风险辨识有漏洞。安装分公司和色连二矿对断绳可能波及的范围分析研判不到位，规定的警戒区域不合理。安全警戒设置于钢丝绳甩弹危及范围，现场作业人员躲避距离不足。
3.色连二矿对“搬家倒面”这一高风险作业存在的风险和隐患缺乏有效管控措施，对安装分公司安全监督管理不力，没有及时有效地发现存在的安全隐患。
4.淮河能源西部煤电集团对色连二矿和安装分公司检查和指导不足，安全管理存在漏洞。
事故调查组对14名相关责任人员提出问责和处理解决的建议。其中，淮河能源西部煤电集团安全副总经理，给予诫勉;色连二矿矿长处上一年年收入40%的罚款，予以警告，事故发生后未按规定向有关部门报告，处上一年年收入100%的罚款，列入严重失信主体名单；对总工程师、采煤副矿长、机电管理部部长、机电管理部副部长等4人，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入20%的罚款，予以警告；机电管理部资深主管，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入30%的罚款；安装分公司总经理，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入30%的罚款，予以警告；安装分公司副总经理、总工程师，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入30%的罚款，予以记大过；安装分公司副总经理，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入30%的罚款，予以记过；安装分公司生产技术部部长，安装分公司拆装工区高级主管等3人，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入20%的罚款，予以警告；安装分公司机安一队当班班长，由矿建安装分公司按照有关规章制度给予处分。针对事故对煤矿罚款70万元；事故发生后瞒报罚款130万元，列入严重失信主体名单；安全生产标准化管理体系等级降为三级。
编制的施工安全技术措施中，未对绞车拉液压支架出架窝环节对导向滑轮及钢丝绳进行选型计算，对警戒范围规定不合理，未对断绳保护措施等作出明确规定。安装分公司及色连二矿对措施进行复审时把关不严。
安装分公司措施复审增加了使用绞车回撤液压支架工艺，未对该工艺进行充分风险辨识评估，未辨识出导向滑轮选型存在的安全风险，对绞车钢丝绳断绳甩弹波及范围风险辨识不到位，未制定针对性的安全风险管控措施。作业及管理人员事故隐患排查不到位，现场也未采取比较有效安全措施。
（三）煤矿及安装分公司主体责任未落实，对“搬家倒面”等高风险作业缺乏有效管控措施。
煤矿及安装分公司未深刻吸取麻地梁煤矿“1·17”机电事故教训，在使用“绞车拆除液压支架”工艺时，缺乏针对性管理措施。煤矿对安装分公司统一协调、管理存在漏洞，安全监督管理不力，对外委专业化服务公司施工作业缺乏针对性、有效性管理手段。
泊江海子矿“10·22”事故后，公司虽制定了安全管理“36”条、“一矿一策”等安全管理措施，但针对安装分公司这一重点单位及安装、回撤重点作业上，缺乏有效的监督执行机制，在实际执行过程中存在差距。
加强工程技术人员对日常标准、规范及相关规程业务技术的学习，在规程措施编制、审批环节，严格审核、严格把关，充分的发挥技术的基础保安作用。
煤矿及矿建安装分公司要加强安全风险辨识和隐患排查治理工作，组织并且开展综采工作面回撤、安装期间专项隐患排查，工艺变化时必须针对性开展风险辨识和隐患排查，针对性制定和落实安全防范措施。安全措施不落实，严禁作业。
色连二矿要将专业化服务企业和外委实施工程单位纳入本矿安全管理体系，制定和完善安全管理制度，从安全措施制定审批、劳动组织、现场管理等方面做统一管理，强化岗位责任落实，严格履行监督管理责任，严防出现管理脱节。
淮河能源西部煤电集团要强化对安装分公司的安全管理，加强完善对专业化服务企业和外委施工队伍的安全管理体制机制。针对“搬家倒面”这一高风险作业，加强安全监管和技术指导，切实履行好企业安全生产主体责任。
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